Falhas no diagnóstico de morte encefálica: valor terapêutico da hipotermia

Assista:

As entrevistas de Zack Dunlap para a mídia, em vídeos legendados: depois de declarado com morte encefálica

https://biodireitomedicina.wordpress.com/category/a-entrevista-em-video-de-zack-dumlap-apos-declarado-com-%E2%80%9Cmorte-encefalica%E2%80%9D/

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Dossiê AJURIS –Associação dos Juízes do Estado do Rio Grande do Sul, ANO I, No. 02 – 2007: A morte encefálica em xeque, págs. 16-27

https://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/03/14/revista-dossie-ajuris-ano-i-no-02-2007-a-morte-encefalica-em-xeque-pags-16-27/

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Artigo publicado na Revista Ciência Hoje, número 161

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https://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/08/falhas-no-diagnostico-de-morte-encefalica-valor-terapeutico-da-hipotermia/

Editorial da Revista Ciência Hoje, número 161:

https://biodireitomedicina.wordpress.com/category/editoriais-morte-encefalica/page/3/

Artigo original: https://biodireitomedicina.files.wordpress.com/2009/01/revista-ciencia_hoje-morte-encefalica.pdf

https://biodireitomedicina.wordpress.com/category/editoriais-morte-encefalica/page/2/

Editorial da Revista dos Anestesistas do Royal College of Anaesthetists da Inglaterra, de maio de 2000:

https://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/05/transplantes-revista-dos-anestesistas-recomenda-em-editorial-realizacao-de-anestesia-geral-nos-doadores-para-que-nao-sintam-dor-durante-a-retirada-de-seus-orgaos-se-estao-mortos-para-que-a-recomend/

Leia também no site da UNIFESP:

http://www.unifesp.br/dneuro/apnea.htm

http://www.unifesp.br/dneuro/mortencefalica.htm

http://www.unifesp.br/dneuro/brdeath.html

http://www.unifesp.br/dneuro/opinioes.htm

Revista de Neurociência da UNIFESP, de agosto de 1998:

https://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/04/morte-encefalica-um-diagnostico-agonizante-artigo-de-0898-da-revista-de-neurociencia-da-unifesp/

Brazilian Journal of Medical and Biological Research (1999) 32: 1479-1487 ISSN 0100-879X – “Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death”:

http://www.scielo.br/pdf/bjmbr/v32n12/3633m.pdf

Revista BMJ – British Medical Journal – debate internacional onde não foi demonstrada a validade dos critérios declaratóricos de morte vigentes:

http://www.bmj.com/cgi/eletters/320/7244/1266

A change of heart and a change of mind? Technology and the redefinition of death in 1968

http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VBF-3SWVHNF-R&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=45715d0a00629ba39456d22a891613e6

“é livre a expressão da atividade intelectual,

artística, científica e de comunicação, independentemente

de censura ou licença”

Art.5°, inciso IX da Constituição Federal

Cícero Galli Coimbra, M.D., Ph.D.

Professor Livre-Docente do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo

Apoio financeiro: FAPESP, FINEP, CNPq e PRONEX

Introdução

Anualmente, cerca de 10.000 brasileiro(a)s jovens sofrem traumatismo craniano grave, evoluindo para a chamada “morte encefálica”, e compondo a quase totalidade dos doadores de órgãos em nosso meio. Ao tempo do acidente, a maioria encontram-se na fase mais produtiva de sua existência, após ter vivenciado longo período de investimentos em educação e formação profissional. A sua morte súbita e prematura semeia dor, desolação e muitas vezes desamparo entre seus familiares – acarretando conseqüências sociais irreparáveis ao longo de décadas.

Aproximadamente 70% deles poderiam recuperar-se a ponto de retomarem sua vida cotidiana, desde fossem tratados com hipotermia (resfriamento do corpo de 37ºC para 33ºC por apenas 12 a 24 horas), evitando-se um dos testes atualmente utilizados para o diagnóstico de morte encefálica, que requer o desligamento do respirador mecânico por até 10 minutos – o chamado “teste da apnéia”. Essa afirmação encontra-se fundamentada em estudo publicado na edição de dezembro de 1999 da mais importante revista médica nacional – o “Brazilian Journal of Medical and Biological Research” (BJMBR).

A gravidade da situação configura-se pelo grande número de vidas que poderão ser salvas em cada um dos próximos dias nos hospitais brasileiros. Hoje, vultosas verbas públicas são dispendidas na agilização da captação de órgãos, com ênfase para o diagnóstico precoce de morte encefálica, em hospitais que se encontram quase todos despreparados para a implementação dessa nova alternativa terapêutica. Tornam-se urgentes a revisão imediata dos critérios diagnósticos para a morte encefálica entre os médicos, e o re-equilíbrio de gastos na área da saúde, de forma a que sejam judiciosamente esgotados os recursos terapêuticos para o paciente neurológico grave, antes de ser considerada a doação de órgãos.

Mecanismos determinantes da lesão cerebral irreversível e critérios utilizados para sua identificação

Após um traumatismo craniano severo, o cérebro desenvolve o chamado edema, (ou “inchaço”) progressivo. Como se encontra localizado no interior do crânio – compartimento ósseo rijo e inextensível, esse fenômeno determina a elevação gradual da pressão intracraniana. Em conseqüência, estabelece-se a compressão progressiva dos vasos sangüíneos, que pode evoluir ao longo de horas ou dias até a parada completa da circulação intracraniana, caracterizando-se a morte encefálica (Figura 1).

Há 31 anos, a quando foram propostos os critérios para o diagnóstico de morte encefálica, imaginou-se que a lesão irreversível das células nervosas poderia ser reconhecida através de testes clínicos seguidos de uma avaliação eletrencefalográfica (EEG) que não demonstrasse qualquer atividade elétrica cerebral. O paciente teria de preencher 3 critérios. Em primeiro lugar, haveria necessidade de que se encontrasse em coma profundo, incapaz de respirar por si mesmo e com ausência dos chamados “reflexos cefálicos” (tais como, entre outros, a contração das pupilas ao estímulo luminoso, ou o fechamento das pálpebras em resposta ao toque das córneas).

Imaginavam os propositores dos critérios diagnósticos (membros da Universidade da Harvard, em 1968, EUA) que, nesse estágio preliminar, quando houvesse desaparecido o último sinal de reatividade clínica, a circulação do tecido nervoso haveria cessado completamente, sendo necessárias apenas algumas horas de sustentação desse quadro (com larga ultrapassagem da resistência vital das células nervosas ao déficit circulatório) para caracterizar-se com absoluta certeza a irreversibilidade da lesão encefálica. Parecia evidente, portanto, em 1968, que 24 horas de observação seriam mais do que suficientes, e nos anos seguintes esse período foi de fato reduzido para apenas 6 horas – o que é atualmente o período reconhecido como válido no Brasil (Resolução CFM 1480 de 1997). Como evidência da veracidade desse raciocínio, evocava-se a vivência médica no trato desses pacientes, afiançando-se que nenhum deles havia jamais recuperado a consciência, e que todos evoluíam inexoravelmente para a parada cardíaca espontânea em poucos dias.

Em segundo lugar, de forma a não permitir-se dúvidas quanto à ausência de vitalidade do encéfalo, elaborou-se o chamado “teste da apnéia”, que consiste no desligamento transitório do respirador, de forma a verificar-se se o paciente volta a respirar. A parada momentânea da respiração mecânica propicia o acúmulo progressivo de gás carbônico no sangue, o qual se constitui no mais intenso estímulo possível ao centro respiratório, localizado no encéfalo.

Nos anos que se seguiram, manifestaram-se preocupações quanto aos efeitos da desoxigenação do sangue durante o teste. O teste foi então modificado, introduzindo-se a chamada “pré-oxigenação” (durante os minutos que precedem o seu desligamento, o respirador impulsiona oxigênio (O₂) puro aos pulmões do paciente, o qual atinge concentrações superiores ao normal no sangue), e a “oxigenação passiva” (durante o período em que o respirador permanece desligado, um cateter colocado no interior da traquéia libera O₂ puro em fluxo rápido). Acrescido dessas medidas preventivas, o teste da apnéia foi prolongado de 3 para até 10 minutos, de forma a assegurar-se que níveis sangüíneos suficientemente elevados de gás carbônico seriam atingidos.

Na terceira e última fase do diagnóstico implementa-se um dentre diversos exames laboratoriais confirmatórios. Alguns defensores de uma maior simplificação do diagnóstico sugerem que essa fase seria dispensável, afirmando que “O diagnóstico de morte encefálica é clínico” (ou seja, dispensa exames laboratoriais). O exame escolhido pode ser um simples EEG, ou chegar até aquele considerado o mais confiável – a angiografia cerebral.

O desenvolvimento neurocientífico ocorrido nas últimas 3 décadas invalida os critérios diagnósticos correntes

A premissa de que a ausência completa de reatividade demonstraria a parada da circulação intracraniana encontra-se atualmente em total contradição com o conhecimento atual. Ao contrário do que se pensava em 1968, toda a reatividade cerebral já encontra-se suprimida bem antes da parada circulatória total, bastando para isso uma redução de apenas cerca de 40% do fluxo de sangue. Para que ocorra a lesão cerebral irreversível, no entanto, é necessário que o suprimento sangüíneo ao cérebro seja reduzido em mais de 80% por um tempo superior a uma hora.

Em outras palavras, quando o fluxo de sangue no cérebro reduz-se para valores situados entre esses limites, as funções neurológicas (inclusive a resposta ao teste da apnéia) encontram-se apenas reversivelmente suprimidas, mas a lesão cerebral não se encontra definitivamente estabelecida (Figura 2). O teste da apnéia, portanto, não diferencia os pacientes que se encontram com o fluxo sangüíneo cerebral abaixo de 20% (com lesão irreversível) daqueles em que a mesma circulação se encontra entre 20% e 60% dos valores normais (recuperáveis). Pior: na parcela de pacientes nesta última situação, a implementação do teste da apnéia pode reduzir drasticamente o fluxo de sangue no cérebro, tornando, somente então, de fato irreversível a lesão cerebral. Não é exagero dizer-se que o teste da apnéia induz a morte que deveria apenas diagnosticar, nessa parcela recuperável de pacientes em coma e com reflexos cefálicos ausentes, tornando inúteis os exames confirmatórios subsequentes.

Dois mecanismos concorrem para esse efeito (Figura 3):

1) A elevação do nível de CO₂ (um ácido volátil) no sangue pode reduzir amplamente a força de contração do coração. Em conseqüência, a despeito de observação rigorosa das funções vitais, 40% dos pacientes submetidos ao teste da apnéia apresentam severa queda da pressão sangüínea (hipotensão).

Esse fato contraria princípios terapêuticos fundamentais, pois episódios de hipotensão comprometem a recuperação neurológica e levam à morte casos de trauma craniano severo. Dados experimentais obtidos em gatos nessa condição demonstram que um único episódio de hipotensão transitória pára a circulação cerebral, não sendo possível restabelecê-la, mesmo com a normalização da pressão sangüínea. Alguns pacientes apresentam mesmo parada cardíaca durante o teste, eventualmente irreversível, conforme se encontra documentado na literatura médica especializada.

2) Os níveis elevados de CO₂ determinam ainda maior elevação da pressão no interior do crânio. A influência do CO₂ sobre a pressão intracraniana é tão conhecida que, para reduzi-la, a hiperventilação (aumento da freqüência do respirador para eliminação desse gás) tem sido freqüentemente utilizada no tratamento do trauma craniano severo.

O teste da apnéia, portanto, ao mesmo tempo em que reduz a pressão (do sangue) que impulsiona o sangue através do cérebro, eleva também a pressão que se opõe ao seu fluxo (a pressão no interior do crânio). Representa de fato o abandono total das regras básicas de tratamento desses pacientes, demonstrando que seus propositores, ao contrário do conhecimento atual, de fato somente conseguiam entender a situação de irreversibilidade (parada completa da circulação cerebral) como já estabelecida no paciente sem reatividade encefálica, antes da aplicação da apnéia.

Como resgatar os pacientes nessa situação, permitindo-lhes reassumir a vida cotidiana normal?

Todos os pacientes que atingem coma profundo e têm suprimidos os reflexos cefálicos fatalmente encontrar-se-ão em algum momento com o fluxo sangüíneo cerebral apenas parcialmente reduzido, mas ainda suficiente para a sustentação da atividade vital das células nervosas. Esta é uma certeza matemática, pois é impossível o decréscimo do fluxo sangüíneo cerebral até a parada circulatória total sem a passagem por esses níveis intermediários. Restam ser respondidas duas questões. Existe algum recurso terapêutico capaz de resgatá-los dessa situação inicial? Qual a fração dos pacientes com trauma craniano severo que permanece nessa situação por tempo suficiente para que tal recurso possa ser implementado, de forma a que seja ainda efetivo para a sua recuperação a ponto de reassumirem a vida cotidiana normal?

Para a primeira dessas questões, a resposta é sim. Para a segunda, quase certamente a maioria. Pacientes em coma profundo, com pupilas fixas e sem resposta ao estímulo da luz, desde que não tenham sido submetidos ao teste da apnéia, têm sido recuperados pelo resfriamento do corpo (hipotermia) para 33°  C, mantendo-se o tratamento por apenas 12 a 24 horas. Se o tratamento de pacientes nesse estado for iniciado ainda nas primeiras horas em que se encontram nesse estado, a fração de pacientes recuperados a ponto de retomarem a vida cotidiana normal pode chegar a 70%. No entanto, mesmo quando essa condição clínica se sustenta por pelo menos 48 horas, a autópsia não revela lesão (necrose) difusa do encéfalo em 50% dos casos. É portanto possível que, mesmo após o decurso de 2 dias, ainda cerca de 50% desses pacientes sejam recuperáveis.

A razão da efetividade da hipotermia parece ser simples. De forma similar ao efeito desejado por um desportista ao colocar uma bolsa de gelo sobre seu tornozelo afetado por um entorse, ela promove a regressão do engurgitamento e do edema do cérebro, constituindo-se no único recurso terapêutico disponível capaz de propiciar esse resultado. Como resultado, normaliza-se a pressão no interior do crânio, restaurando-se o suprimento normal de sangue ao cérebro (Figura 4).

Outros pacientes podem também ser beneficiados por outras razões. Normalmente interrompe-se os esforços para reanimar pacientes em parada cardíaca após 30 minutos de tentativas sem retomada do batimento espontâneo, pois acredita-se que após esse tempo, a lesão cerebral tornou-se irreversível. No entanto, 50% das vítimas de paradas cardíacas prolongadas (30-47 minutos), que se apresentam em coma profundo e com reflexos cefálicos ausentes após a reanimação cardíaca, têm sido recuperadas pela hipotermia, retomando suas atividades cotidianas. Esses resultados surpreendentes somam-se a outros, obtidos com animais de experimentação, sugerindo que a hipotermia possa interromper a progressão de reações enzimáticas responsáveis pela morte celular antes que esta última se torne inevitável.

Quais as consequências imediatas destas considerações?

Encontra-se reconhecida a validadade científica desses apontamentos pelo corpo editorial da melhor conceituada revista médica brasileira (BJMBR), composto por eminentes personalidades da ciência médica nacional. Escrito em inglês, o artigo disponível para acesso através da internet (http://www.scielo.br/bjmbr.htm) ou nas melhores escolas médicas do país e do exterior – BJMBR, vol 32, páginas 1497 a 1498 – relaciona diversos argumentos, incluindo-se relatos de medidas de fluxo sangüíneo cerebral verificadas com e sem a implementação do teste da apnéia. Essa validade foi também referendada pela Comissão Organizadora do Terceiro Simpósio Mundial sobre Coma e Morte ( http://www.unifesp.br/dneuro/opinioes.htm)  Mesmo se optar por uma posição conservadora, sustentando a Resolução CFM 1480, que prevê a aplicação sistemática do teste da apnéia, o Conselho Federal de Medicina não pode eximir-se de apresentar à comunidade médica uma resposta técnica imediata.

Aos médicos (neurologistas, neurocirurgiões, intensivistas ou transplantadores) cabe a opção pela ética: não se justifica a negativa em implementar-se a hipotermia quando a alternativa é o teste da apnéia. Os hospitais públicos que participam do sistema de captação de órgãos e que se negarem a aparelhar-se para a implementação da hipotermia, estarão exercendo de fato medicina contrária à ética: não podem alegar escassez de recursos, pois utilizam largas verbas públicas na captação de órgãos. Os familiares dos pacientes em coma profundo, particularmente de vítimas de trauma craniano severo ou de paradas cardíacas prolongadas, devem exercer o direito de negar-se a permitir o teste da apnéia, solicitando ao médico assistente que considere o tratamento com hipotermia.

LEGENDAS:

Figura 1. Os gráficos mostram a parede óssea da cavidade craniana (em azul) onde está contido o cérebro (em amarelo). a) No indivíduo sadio, a pressão no interior do crânio é normal (PN), não oferecendo maior resistência à passagem de sangue (setas vermelhas) impulsionado pela pressão sangüínea (PS): há mesmo espaço livre (em verde), preenchido por líquido. b) No indivíduo vitimado por um trauma craniano severo, o cérebro incha progressivamente, ocupando o espaço livre até ser limitado pela parede óssea: a partir de então a pressão no interior do crânio eleva-se até o máximo (PM), determinando compressão dos vasos sangüíneos (setas bipolares) e a parada da irrigação cerebral, o que leva a morte encefálica, pois o tecido nervoso não sobrevive nessas condições. Quando os atuais critérios para o diagnóstico de morte encefálica foram propostos, em 1968, imaginava-se que a ausência completa de reatividade neurológica ao exame clínico demonstraria essa parada circulatória.

Figura 2. No entanto, hoje sabe-se que a ausência completa de atividade neurológica ao exame clínico verifica-se já quando o suprimento de sangue ao cérebro encontra-se apenas parcialmente reduzido (em cerca de 40%). Nessas condições, antes que a deficiência circulatória ultrapasse 80%, o tecido nervoso é ainda recuperável, desde que sejam tomadas medidas terapêuticas eficazes, evitando-se o teste da apnéia.

Figura 3. Se os indivíduos que se encontram com o fluxo sangüíneo cerebral apenas parcialmente reduzido (a) forem submetidos ao teste da apnéia, a sua circulação cerebral poderá entrar em colapso irreversível: o gás carbônico acumulado durante o teste poderá reduzir a pressão sangüínea que impulsiona o sangue através do cérebro, ao mesmo tempo em que eleva a pressão no interior do crânio, pelo “engurgitamento” do tecido nervoso. O teste da apnéia pode provocar a morte encefálica desses pacientes (tornando ineficaz todo o tratamento subsequente) e deve ser imediatamente abandonado.

Figura 4. Em indivíduos que se encontram com o fluxo sangüíneo cerebral apenas parcialmente reduzido, mas ainda suficiente para manter vivo o tecido cerebral (provavelmente 50% a 70% dos casos de coma profundo que não foram submetidos ao teste da apnéia), o resfriamento do corpo de 37ºC para 33ºC por apenas algumas horas, faz o cérebro voltar ao seu volume normal, normalizando a pressão no interior do crânio e restabelecendo o nível normal de circulação de sangue no cérebro. Esses pacientes retomam a vida cotidiana normal alguns meses após o acidente que os vitimou. Esse tratamento (já em uso nos grandes centros internacionais) deve ser urgentemente viabilizado nos hospitais brasileiros.