Morte encefálica: menina de 2 anos, hipotermia

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07 de Junho de 1997 – Programa Mendes Ribeiro – Rádio Guaíba, Porto Alegre

No dia 10 de junho de 1986, uma menina de dois anos e meio de idade caiu em um riacho situado nos arredores da cidade de Salt Lake (EUA), e submergiu.    Devido à elevação da temperatura ambiental própria da estação, os picos montanhosos vizinhos encontravam-se em degelo, determinando no riacho um correnteza rápida e forte, e mantendo a água em temperatura em cerca de 5º.C.    Avisada por outra criança, a mãe acorreu ao local e, após 4 a 11 minutos de busca sem sucesso, chamou o serviço de resgate.  Em cerca de 8 minutos os paramédicos encontravam-se no local e, também não encontrando a menina, decidiram-se por reduzir a vazão de uma barragem situada correnteza acima.  Com o decréscimo do nível da água, puderam visualizar o braço da menina, de encontro a uma rocha situada a 20 metros do local da submersão.  Ela foi retirada da água 62 minutos depois do telefonema da mãe ao número de emergência, totalizando pelo menos 66 minutos de submersão.    Encontrava-se em parada cardíaca e respiratória, cianótica e flácida, com as pupilas dilatadas e fixas à luz. Apesar disso, a equipe paramédica deu início às manobras de reanimação, enquanto transportava a menina ao “Primary Children’s Medical Center“, de Salt Lake City, onde a pequena paciente deu entrada, apresentando uma temperatura retal de 22, 5oC, medida na sala de emergência.
De acordo com o conhecimento científico em vigência na época, e ainda hoje profundamente arraigado no meio médico, a hipotermia protegeria o cérebro contra a falta de oxigenação, por reduzir a necessidade do tecido nervoso por oxigênio.  A cada 8º.C de redução da temperatura do organismo, a quantidade de oxigênio necessária para manter a vitalidade do tecido cerebral reduz-se pela metade.  Assim, considerando-se como 5 minutos o tempo máximo de anóxia que o tecido nervoso consegue suportar sob temperatura normal (37oC) sem desenvolver lesão de suas células, a um nível próximo de 21C o cérebro da pequena paciente não poderia suportar mais do que 20 minutos de afogamento (a essa temperatura temos apenas 1/4 da necessidade normal de oxigênio, e portanto o cérebro poderia resistir a 4 x 5 minutos de anóxia, ou seja: 20 minutos).   Dessa forma, segundo o conceito científico vigente na época, como essa temperatura não foi atingida de imediato a partir da submersão, a menina não poderia sobreviver sem lesão cerebral irreversível, mesmo que apenas esse tempo (20 minutos) houvesse decorrido até o resgate e o início das manobras de reanimação.
 
A equipe pediátrica que recebeu a menina poderia, portanto, ter apenas assinado o atestado de óbito, enviando o corpo para o necrotério, sendo bastante provável que, na maioria dos centros de atendimento de emergência de qualquer lugar do mundo, teria sido essa a conduta tomada.
 

 

 
Ao contrário, movidos provavelmente pelo impacto emocional da situação, os plantonistas sustentaram as manobras de reanimação, enquanto tentavam obter o reaquecimento do pequeno corpo, sem sucesso, pois a temperatura continuava a reduzir-se, atingindo 19C.    Com a concordância dos pais, transportaram a menina para o bloco cirúrgico, onde, cerca de 3 horas após o momento da submersão, ela foi conectada a uma máquina de circulação sangüínea extra-corpórea, capaz, como se sabe, de eficientemente reaquecer o sangue à medida que o faz circular.   Ao atingir a temperatura central cerca de 25oC, a menina abriu espontaneamente os olhos e suas pupilas oculares tornaram-se novamente reativas à luz.   Ao mesmo tempo, desenvolveu fibrilação ventricular que de imediato respondeu aos antiarrímicos administrados, reassumindo o coração o ritmo sinusal.   A paciente permaneceu conectada ao aparelho ao longo de 53 minutos, até atingir novamente a temperatura de 37oC, perfazendo um decurso total de aproximadamente 4 horas, decorridas desde o momento da submersão até a retomada da temperatura normal.
 

Ao longo dos 6 dias que se seguiram a menina teve de ser mantida conectada a um respirador mecânico devido aos distúrbios pulmonares determinados pelo afogamento.  No 7o. dia o tubo introduzido em sua via aérea e conectado ao respirador foi retirado, e a pequena paciente chorou.  No 14o. dia conseguia emitir frases de até 3 palavras!   A criança recebeu alta 2 meses após a ocorrência do acidente, apresentando um desenvolvimento psicomotor normal para sua idade!   Tinha como única alteração neurológica um discreto tremor, que encontrava-se quase desaparecido um ano depois, quando os médicos que a atenderam encontravam-se escrevendo o relato do caso, que veio a ser finalmente publicado no “Journal of The American Medical Association” (Bolte et al, 1988).

 

O Acidente de Salt Lake não foi um caso isolado. Na realidade, dentre os casos descritos na literatura médica, foi o 29o. caso de submersão com mais de 15 minutos de duração, em águas com temperatura inferior ou igual a 10C, seguido de recuperação sem seqüelas neurológicas.

Entretanto, dentre todos, o tempo de submersão do acidente de Salt Lake foi o mais prolongado, e também aquele em que o nível e a duração da hipotermia foi adequadamente documentado. Em contraposição, na literatura médica não consta recuperação neurológica em nenhum caso de submersão por mais de 15 minutos na ausência de hipotermia.
Esse caso marcou historicamente a instrumentalização da terapêutica da hipotermia moderada pós-isquêmica que viria a ocorrer em pleno início da “Década do Cérebro” – década de 90 –, e dez anos depois estaria em uso clínico ativo no ocidente em hospitais alemães com seres humanos, não com animais, salvando vidas de pessoas destinadas a um diagnóstico precoce de morte encefálica que se supunha até então ocorreria em no máximo cinco minutos de falta de oxigenação encefálica.  Quando leva certamente horas para ocorrer.  Não ocorre em alguns minutos.
 
Na “década do cérebro”, em função da intensa busca de socorro terapêutico para os sequelados neurológicos, foi demonstrado que os critérios diagnósticos da morte encefálica concebidos em 1968 pelo Comite Ad Hoc da Harvard Medical School para viabilizar a lucrativa terapêutica transplantadora emergente, estavam completamente errados.
E o erro não estava no conceito, estava em seus critérios, portanto no procedimento diagnóstico extremamente precipitado, que não só antecipa o “diagnóstico” de morte, mas o provoca com o desligamento do respirador por 10 minutos para ver se o paciente volta a respirar .
 
CGCoimbra
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