Diagnóstico da morte encefálica em xeque

Folha de São Paulo – 19-12-1999 – Tendências/Debates


Sendo os critérios usados hoje corretos, sairão fortalecidos da discussão honesta   

 


Cícero Galli Coimbra

Os meios de comunicação têm, uma vez mais, um papel importante a desempenhar. Sérios questionamentos relativos à validade dos critérios correntes para o diagnóstico de morte encefálica estão sendo oferecidos à classe médica, após haverem passado pelas avaliações do corpo editorial da mais bem conceituada revista médica nacional (“Brazilian Journal of Medical and Biological Research”) e da comissão organizadora do Terceiro Simpósio Internacional sobre Coma e Morte (Cuba, fevereiro de 2000).

Mesmo reconhecida pelo pensamento científico honesto, sem a atenção da mídia, a crítica ora apresentada poderá levar mais de uma década para vencer o ostracismo e a indiferença, bem como a vaidade e o interesse ofendidos, para só então alterar a abordagem do paciente neurológico grave.

Para o diagnóstico de morte encefálica, após um traumatismo craniano severo, por exemplo, verifica-se a presença de coma profundo com ausência dos chamados “reflexos cefálicos” (sinais que requerem o concurso do encéfalo, tais como o fechamento das pupilas pela exposição à luz).

A seguir, submete-se o paciente ao chamado “teste da apnéia”, que consiste no desligamento do respirador por até dez minutos para elevar a concentração de gás carbônico (CO2) no sangue, de forma a estimular o centro respiratório encefálico. O teste é precedido e acompanhado de medidas destinadas a evitar a desoxigenação do sangue. A ausência de resposta respiratória levaria à fase final do diagnóstico: um exame confirmatório, como o eletroencefalograma ou a angiografia.

Ao serem tais critérios propostos, há 30 anos, imaginava-se que, quando houvesse desaparecido o último dos reflexos cefálicos, a circulação cerebral haveria cessado em decorrência da máxima elevação da pressão no interior do crânio, pela progressão do edema (“inchaço”) cerebral. Como o cérebro não sobrevive nessas condições, a documentação desse estado por algumas horas traria a certeza da irreversibilidade da lesão.

Hoje, ao contrário, se sabe que essas funções neurológicas tornam-se reversivelmente suprimidas com um fluxo de sangue inferior a apenas 50% a 60% do normal. A morte das células, no entanto, somente ocorre com a redução para abaixo de 15% a 20% do normal. Portanto pacientes com irrigação cerebral entre tais limites podem ser erradamente apontados como mortos.

Pior: a despeito de monitoração rigorosa das funções vitais, o CO2 elevado pelo teste da apnéia provoca queda severa da pressão arterial (em 40% dos casos) e paradas cardíacas irreversíveis, além de elevar ainda mais a pressão no interior do crânio, determinando o colapso irrecuperável da circulação intracraniana e tornando inúteis os exames confirmatórios.

Ao contrário, pacientes dependentes do respirador, mas não submetidos à apnéia, apesar de encontrarem-se com pupilas dilatadas e sem resposta à luz, têm sido recuperados pela redução da temperatura corporal (hipotermia) em 4C (de 37C para 33C) ao longo de 12 a 24 horas, reassumindo a vida profissional normal meses após o acidente. A hipotermia tem recuperado, a esse ponto, 70% dos casos de trauma craniano severo, contrastando com os 7% obtidos com terapias tradicionais.

Familiares de vítimas de traumatismo craniano grave ou parada cardíaca prolongada devem desautorizar a realização da apnéia e solicitar ao médico que considere a hipotermia. Mesmo a angiografia não confere segurança ao diagnóstico, pois pacientes que têm mantida a função da região do cérebro que controla a temperatura do corpo podem não apresentar imagens vasculares nesse exame, demonstrando-se a sua limitação.

Ao verificarem que os acidentados hipotérmicos, pela exposição do corpo ao clima frio antes do resgate, vinham a recuperar-se, os propositores dos atuais critérios desconsideraram seu potencial terapêutico, chamando-o apenas “critério de exclusão”.

Milhares de vidas jovens e úteis perdidas anualmente no Brasil, em cuja educação e formação profissional o país investiu longamente, seriam recuperáveis por esse tratamento (do qual o ator Gerson Brenner se beneficiou). Engajados no Sistema Nacional de Captação de Órgãos, com ênfase para o diagnóstico precoce de morte encefálica, a maioria dos hospitais públicos não possui aparelhagem para aplicação da hipotermia, nem entre seus diretores se verifica interesse na sua aquisição, configurando-se situação deplorável sob o ponto de vista ético.

Quem teme a verdade? Sendo os critérios corretos, sairão fortalecidos da discussão honesta. Caso contrário, após o decurso de dez anos para reconhecimento de sua falibilidade, muitos milhares de vidas terão sido perdidas, levando suas famílias à dor e ao desamparo sem necessidade. Sendo corrigidos rapidamente, os transplantes passarão a ser feitos com ética, consciência e segurança.



Cícero Galli Coimbra, médico neurologista pós-doutorado pela Universidade de Lund (Suécia), professor livre-docente da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp) e autor de artigo sobre o assunto publicado em 1/12/1999 na “Brazilian Journal of Medical and Biological Research” http://www.scielo.br/pdf/bjmbr/v32n12/3633m.pdf ).
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