O tema espinhoso da morte cerebral


Por Maurício Tuffani em 9/9/2008

Publicado originalmente no blog Laudas Críticas, 9/8/2008

Grande parte da imprensa em todo o mundo, inclusive no Brasil, ignorou ou não deu destaque para o questionamento dos critérios para determinação de morte cerebral na quarta-feira (03/09) na capa do jornal L´Osservatore Romano, órgão oficial do Vaticano, pelo editorial “I segni della morte” (Os sinais da morte), assinado por Lucetta Scaraffia, jornalista e professora de história contemporânea da Universidade de Roma La Sapienza.

O texto se referiu a “novas pesquisas, que põem em dúvida o próprio fato de que a morte do encéfalo provoque a desintegração do corpo”. O editorial teve como “gancho” os 40 anos desde a publicação, no Jama (Journal of the American Medical Association), em agosto de 1968, do relatório “A definition of irreversible coma”. Considerado um marco na história da medicina, esse relatório elaborado por sete professores de medicina, um de teologia, um de direito e um de história, todos da Universidade Harvard, redefiniu o conceito de morte, substituindo o critério de cessação da atividade cardíaca, até então vigente, pelo de ausência de atividade cerebral, que passou a ser adotado inclusive para estabelecer a possibilidade de remoção de órgãos para transplantes.

Uma das fontes principais do editorial de Scaraffia foi o livro Morte Cerebrale e Tranpianto de Organi, lançado neste ano por Paolo Becchi, professor de filosofia do direito da Universidade de Lucerna, na Suíça, e da Universidade de Gênova, na Itália. Segundo Becchi, um dos erros fundamentais do “Relatório Harvard” foi buscar uma solução científica para o complexo problema ético e legal que surgiu com o primeiro transplante de coração, realizado por Christiaan Barnard em dezembro de 1967, na África do Sul, em circunstâncias de incerteza sobre a morte da jovem doadora de 20 anos – agravadas pela suspeita de descaso com ela por ser negra em um país de regime racista.

Outra referência do editorial do Osservatore foi o livro Finis Vitae: Is brain death still life?, organizado por Roberto de Mattei, subcomissário de ciências humanas do Conselho Nacional de Pesquisa, em Roma. Publicada originalmente em 2006, essa obra, cuja versão italiana foi lançada também neste ano, reúne estudos de 21 cientistas e juristas de diversos países que participaram de um encontro na Academia Pontifícia de Ciências, promovido em 2 e 3 fevereiro de 2005 pelo papa João Paulo II. Com a morte do pontífice dois meses depois, a publicação do livro, prevista inicialmente para ser feita pela academia, acabou sendo realizada pela editora Rubbettino.

No dia seguinte ao editorial, poucos jornais de grande circulação repercutiram o assunto, como o britânico The Times (“Vatican called on to re-open debate on brain death as end of life”). Na Itália, devido à importância de tudo o que diz respeito ao Vaticano, a história teve chamadas de primeira página nos jornais La Repubblica (“La morte cerebrale non è la fine della vita”) e Corriere della Sera (“L´Osservatore e la polemica sulla morte cerebrale”).

No Brasil, a repercussão teve espaço na mídia impressa com a matéria “Para Vaticano, morte cerebral não caracteriza mais a morte”, de O Estado de S. Paulo. A principal fonte dos portais foi a BBC Brasil, já na quarta-feira (3/9), com o texto “Jornal do Vaticano diz que vida não acaba com morte cerebral”, traduzido da reportagem de Assimina Vlahou, da BBC News em Roma, que foi reproduzido pela Folha Online, G1, Último Segundo (iG) e outros.

No mesmo dia da publicação do editorial de Lucetta Scaraffia, o porta-voz do Vaticano, padre Federico Lombardi, afirmou que o texto da jornalista e historiadora é “uma contribuição interessante e de peso”, mas ressalvou que ele “não pode ser considerado como a posição do Magistério da Igreja”, como ressaltou a nota “Declaração vaticana sobre morte cerebral”, do boletim da rede Zenit – O mundo visto de Roma.

Risco para transplantes

Um aspecto que tem tradicionalmente desestimulado a repercussão em torno de qualquer questionamento sobre os critérios de definição de morte cerebral é a compreensível preocupação em evitar uma crise na insuficiente doação e captação de órgãos para transplantes. De um modo geral, neurologistas consultados por jornalistas sempre enfatizam sua apreensão com a divulgação de histórias, como a do caso que teria ocorrido em novembro do ano passado, em Oklahoma City, nos Estados Unidos, com o jovem Zach Dunlap, de 21 anos, que teria sobrevivido após ter passado por todo o protocolo de morte cerebral. A afirmação consta no depoimento gravado em vídeo e transcrito do médico Leo Mercer, do United Regional Hospital, à reportagem “`Dead´ man recovering after ATV accident”, da NBC News.

Na internet não se registrou nenhum acompanhamento desse caso, por parte dos principais jornais do país, para confirmar ou refutar a veracidade das informações dessa notícia. Em fevereiro deste ano, foi a vez da rede ABC News com a reportagem “Medical miracle: Woman back from brink of death”. A matéria relatou a sobrevivência de uma mulher de 65 anos, Rae Kupferschmidt, de Saint Paul, Minneapolis, após o diagnóstico de morte cerebral, segundo o depoimento do médico Brad Helms. E em junho alguns veículos reproduziram a notícia “French near-death case stir debate on organ donors”, da agência Reuters, sobre outro acontecimento semelhante em Paris, que não forneceu nomes e creditou suas afirmações ao diário Le Monde.

Além desse lado espinhoso do assunto e da rápida negativa oficial de endosso do Vaticano, para muitos editores deve ter pesado na decisão de não ter reportar o editorial do Osservatore o seu enfoque mais religioso do que científico. No plano da opinião pública, muitas posições religiosas – como aquelas contrárias ao aborto, à distribuição de preservativos, ao uso de células-tronco embrionárias humanas em pesquisas e à interrupção de gravidez em casos de anencefalia de fetos – têm sido cada vez mais consideradas anacrônicas, anticientíficas e contrárias ao interesse público. Sem falar que uma parte expressiva dos jornalistas que cobrem ciência tende a valorizar muito mais os fatores ligados às ciências naturais do que aqueles da ordem das humanidades, como as considerações de ordem ética, jurídica e filosófica.

No entanto, as críticas aos protocolos médicos de diagnóstico de morte não se devem apenas a objeções religiosas e a críticas por parte das desprestigiadas humanidades. Existe há muitos anos uma polêmica de ordem técnica entre pesquisadores em relação ao assunto, como reconheceu até mesmo um dos mais influentes defensores do “Relatório Harvard”, o neurologista holandês Eelco Wijdicks, da Clínica Mayo, em Rochester, nos Estados Unidos, no estudo “Brain death worldwide: Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria”, publicado em janeiro de 2002 na revista científica Neurology.

Foi justamente esse aspecto polêmico o que ressaltou a reportagem “CFM será obrigado a explicar morte cerebral”, publicada pelo signatário em 5/10/2003 na Folha de S.Paulo, que por sua vez comentou no editorial “Diagnóstico difícil”, de 12/10/2003. Quatro dias depois, foi a vez do artigo “A morte”, de Hélio Schwartsman, articulista do jornal, com as seguintes afirmações:

“Atualmente, a maioria dos países trabalha com a noção de morte encefálica. A idéia aqui é que existe um ponto a partir do qual a destruição das células do tronco cerebral é de tal ordem que o indivíduo, ainda que submetido a suporte ventilatório e cardíaco, não teria mais como recuperar-se, evoluindo necessariamente para o óbito. Pessoalmente, eu concordo com essa tese, mas é forçoso admitir que ela é epistemologicamente problemática. Só saberíamos se a morte é de fato inevitável se esperássemos o paciente morrer, o que não podemos fazer se a nossa meta é utilizar seus órgãos em transplantes. A questão é que, embora falemos em `diagnóstico´ de morte encefálica, na verdade estamos fazendo um `prognóstico´, o qual é, por definição, precário e sujeito a intercorrências. Talvez eu esteja sendo meio radical, mas, para sermos rigorosos, só quem faz diagnósticos em medicina é o legista, e, mesmo assim, nem sempre. Todos os demais médicos trabalham apenas com prognósticos.”

Críticas ao protocolo

A reportagem publicada na Folha referiu-se a 40 questões sobre a segurança do protocolo estabelecido pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) por meio da Resolução CFM 1.480, de 1997, elaboradas a partir de pesquisas publicadas em revistas científicas especializadas. Uma interpelação judicial com essas questões, encabeçada pelo advogado Celso Galli Coimbra, de Porto Alegre, teve resposta do CFM em 10/12/2003, que, por sua vez, receberam réplica em 20/04/2004.

Em grande parte dos países são adotados protocolos semelhantes ao do CFM para morte encefálica (termo empregado pelos especialistas em língua portuguesa, mais preciso segundo a concepção de que a falência do tronco encefálico, situado na base do cérebro, acarreta a irreversibilidade do coma). Uma das exceções é o Japão, onde esse procedimento não é obrigatório, como explica o artigo “Reconsidering brain death”, de Masahiro Morioka, professor de ética contemporânea da Univesidade Municipal de Osaka. Nesse país, o primeiro transplante de coração só foi feito em 1999, ou seja, 31 anos após o pioneiro, de Barnard.

O “Relatório Harvard” foi contestado por pesquisadores de diversas especialidades. O mais ilustre deles foi Hans Jonas (1903-1993), filósofo alemão que viveu suas últimas décadas nos Estados Unidos. Em seu livro Against the Stream, ele enfatizou que o interesse pela necessidade de captar órgãos, mesmo para salvar vidas, jamais deve interferir na definição de morte:

“Eu sustento que, puro como esse interesse é em si próprio, isto é, o de salvar vidas, sua intrusão na tentativa teórica de definir a morte a torna impura; o Comitê de Harvard nunca deveria ter-se permitido adulterar a pureza de seu exemplo científico seduzindo-o com a expectativa desse benefício extrínseco – embora sumamente atraente.” (Hans Jonas, Against the stream: comments on the definition and the redefinition of death. Philosophical essais: From the ancient creed to technological man. Englewwod Cliffs: Prentice Hall, 1974, p. 133. Citado por David Lamb, obra citada abaixo, p. 220.)

Uma crítica de grande repercussão ao “Relatório Harvard” é o artigo “A change of heart and a change of mind? Technology and the redefinition of death in 1968”, da epidemiologista Mita Giacomini, professora da Universidade McMaster, em Ontário, no Canadá. Publicado em 1997 na revista Social Science & Medicine, esse estudo ressaltou que prevaleceu na atuação do comitê o ponto de vista de cirurgiões de transplantes – e não o de neurologistas ou neurocirurgiões, que são os especialistas em morte encefálica –, os quais pressionaram pela redução do período entre os testes neurológicos para asseguram melhor condição de órgãos ao serem removidos para transplantes.

Um dos estudos mais recentes favoráveis à revisão dos critérios vigentes de determinação de morte encefálica é “Brain death: too flawed to endure, too ingrained to abandon”, publicado em meados de 2007 na revista The Journal of Law, Medicine & Ethics por Robert D. Truog, professor de anestesiologia e de ética médica de Harvard. Em contrapartida, o “Relatório Harvard” foi enfaticamente endossado também em 2007 pelo artigo “The Declaration of Sydney of Human Death”, publicado no Journal of Medical Ethics, cujo autor principal é Calixto Machado, presidente do Instituto de Neurologia e Neurocirurgia de Havana, em Cuba.

Na comunidade científica brasileira, o principal contestador desses critérios de morte encefálica é o neurologista Cícero Galli Coimbra – irmão do citado advogado autor da interpelação ao CFM –, professor da Unifesp (Universidade Federal de São Paulo e um dos 21 autores do livro Finis Vitae, mencionado no editorial do L´Osservatore Romano. Seu estudo “Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death”, foi publicado em dezembro de 1999 na Brazilian Journal of Medical and Biological Research, uma revista científica indexada em diversas bases internacionais. O principal foco de sua crítica, assim como de alguns pesquisadores de outros países, é o chamado teste de apnéia, que, segundo eles, pode precipitar a morte do paciente em vez de diagnosticá-la. Desde 1998, Coimbra mantém uma página sobre o assunto no portal da Unifesp.

De acordo com a maior parte dos protocolos em vigor no mundo, esse teste deve ser aplicado após duas séries de testes neurológicos (verificação de pupilas fixas e arreativas expostas à luz e de ausência de reflexos a outras estimulações). O intervalo entre as duas seqüências varia conforme a idade do paciente em coma: a) seis horas a partir de dois anos de idade; b) 12 horas para os de um ano completo a dois anos incompletos; c) 24 horas para os de dois meses completos a um ano incompleto; e d) 48 horas para os de 7 dias completos a dois meses incompletos. O teste de apnéia consiste em ventilar o paciente com oxigênio (O2) durante dez minutos e, em seguida, desconectá-lo do ventilador durante mais dez minutos, durante os quais se deve observar se aparecem movimentos respiratórios. A aplicação desse protocolo não pode ser feita por profissionais envolvidos na captação de órgãos nem em transplantes.

Omissão da imprensa

A Resolução CFM 1.480/1997 estabelece também a obrigatoriedade de “exame complementar que demonstre inequivocadamente a ausência de circulação sangüínea intracraniana ou atividade elétrica cerebral, ou atividade metabólica cerebral”. Para isso são usados SPECT (tomografia de emissão de pósitron único), ultra-som transcraniano, ressonância magnética, eletroencefalogramas especials ou angiografia cerebral. Neurologistas ouvidos pela reportagem da Folha de 2003 afirmaram que preferem, por considerar mais seguro, realizar algum exame complementar antes do teste de apnéia, uma vez que o protocolo não prevê a ordem em que os dois procedimentos devem ser executados.

Por outro lado, declarações estarrecedoras em defesa do teste de apnéia por parte de outros neurologistas foram feitas em duas reuniões de uma comissão técnica do CFM realizada em 1998 em São Paulo, conforme mostram as transcrições oficiais de suas gravações, registradas na interpelação judicial de 2003 acima citada. Por exemplo:

“(…) no mundo atual, o custo benefício é uma coisa muito importante. Hoje em dia, o fluxo de dinheiro permeia todas as relações humanas. Então, não só para mitigar o sofrimento do paciente [em coma cerebral], como para mitigar o sofrimento da [sua] família, também mitiga-se o gasto excessivo com o diagnóstico de morte encefálica.”

Um dos principais defensores do teste de apnéia, o britânico David Lamb, professor de filosofia da ciência e de bioética da Universidade de Birmingham, tem sido também, por outro lado, um severo crítico de justificações dos critérios de morte encefálica extrínsecas ao bem-estar do paciente. Em uma de suas principais obras, ele afirmou:

“Numa atmosfera de despesas cambaleantes com a saúde e de agências de provisão social consciente dos custos, existe o perigo muito real de que os médicos sejam pressionados do tratamento de pacientes em estados vegetativos e não-cognitivos para outros mais urgentes. Quaisquer debates desse tipo devem ser entendidos como uma questão econômica, ética, política ou legal, o que é diferente da questão fatual de determinar o instante da morte.” (David Lamb, Ética, Morte e Morte Encefálica. Tradução de Jorge Curbelo e Rogéria Cristina Dias. São Paulo: Office Editora, 2001, p. 224.)

Além das objeções de ordem ética e religiosa levantadas, a polêmica científica no senso estrito sobre esse assunto persiste, como sugere um recente estudo de revisão bibliográfica “Brain death: Should it be reconsidered?”, elaborado por Konstantinos Karakatsanis, professor do Departamento de Medicina Nuclear da Universidade Aristóteles de Tessalônica, na Grécia. Publicado em agosto pela revista Spinal Cord, que integra as revistas científicas do grupo Nature, o trabalho conclui pela necessidade de abandonar completamente não só o teste de apnéia, mas o próprio conceito de morte encefálica, e de retomar como critério a cessação da atividade cardíaca.

Apesar de tudo o que se tem constatado sobre o sensacionalismo por grande parte da imprensa e de esse assunto ser de grande apelo, o receio de prejuízo para os transplantes tem pesado contra a divulgação, sem falar nos complexos aspectos técnicos e éticos envolvidos. No entanto, apesar de toda a polêmica que há anos se arrasta em torno da matéria e do interesse público que ela envolve, a medicina parece estar precisando de uma séria cobrança da sociedade para proceder a uma solução. A imprensa pode e deve mostrar que essa polêmica existe e confrontar suas posições antagônicas com responsabilidade e independência.

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