Assista:
As entrevistas de Zack Dunlap para a mídia, em vídeos legendados: depois de declarado com morte encefálica
http://biodireitomedicina.wordpress.com/category/a-entrevista-em-video-de-zack-dumlap-apos-declarado-com-%E2%80%9Cmorte-encefalica%E2%80%9D/
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Revista da Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul
“Neurologista Cícero Galli Coimbra sustenta que os critérios diagnósticos da morte cerebral são equivocados. Ele alerta que potenciais doadores de órgãos poderiam ser tratados e recuperados”
vedada a reprodução deste artigo: seu endereço para referência eletrônica neste espaço é
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/03/14/revista-dossie-ajuris-ano-i-no-02-2007-a-morte-encefalica-em-xeque-pags-16-27/
junto com seu endereço para citação no veículo de sua publicação original, em dezembro de 2007, Revista Dossiê Ajuris, ano I, N. 02, págs. 16-27
Morte encefálica em xeque – Neurologista questiona critérios utilizados e aborda implicações éticas e legais da prática
Cícero Galli Coimbra, MD, PHD
Médico Neurologista e Professor Livre Docente da Universidade Federal de São Paulo
Pós Doutorado em Neurologia pela Lund University, Suécia
Doutorado em Neurologia pela Universidade Federal de São Paulo
Graduado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul
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No dia 3 de dezembro de 1967, no Hospital Groote Schuur da Cidade do Cabo, África do Sul, a equipe cirúrgica liderada pelo Dr. Christiaan Barnard, executou o primeiro transplante cardíaco da história médica. Descrito como “egocêntrico, trabalhador, inteligente, ambicioso, impaciente, e algo arrogante” (depoimento do Dr. Hoffenberg à Revista Britânica de Medicina – ver a seguir), Barnard encontrou na África do Sul um ambiente favorável para simplesmente ignorar o critério tradicional e legalmente aceito de morte (a parada cardio-respiratória), suplantando centros avançados que perseguiam o mesmo objetivo nos Estados Unidos e na Europa, mas que enfrentavam sistemas legais menos complacentes. Apesar de que o receptor faleceu depois de 18 dias em decorrência de extensa pneumonia bilateral, o primeiro transplante cardíaco foi aclamado como uma grande conquista médica, transformando Barnard numa celebridade internacional. Glorificado como um quase-milagre, o feito de Barnard foi muito bem recebido pelo governo sul-africano, que na época enfrentava grande crítica e ostracismo como conseqüência de sua desumana política racista conhecida como “apartheid”.
O segundo transplante cardíaco foi executado ao final do mesmo mês, utilizando como doador um paciente que se encontrava aos cuidados do Dr. Raymond Hoffenberg. Preocupados com o possível comprometimento da função cardíaca que a piora clínica do doador pudesse provocar, os cirurgiões sul-africanos, opuseram-se à continuidade das repetidas e cautelosas avaliações do Dr. Hoffenberg, o qual procurava resistir às suas pressões, aguardando o desaparecimento de funções cerebrais residuais em seu paciente, antes de autorizar a retirada do coração. Pergunta direcionada a Hoffenberg pela equipe de cirurgiões após uma das repetidas negativas para permitir a retirada do coração: “Por Deus, Bill, que tipo de coração pretende nos entregar?”
Sendo Hoffenberg um reconhecido oponente do governo sul-africano, sua decisão em declarar morto uma pessoa com o coração ainda batendo foi afetada pelo fato de que sua hesitação poderia ser interpretada como uma tentativa de prejudicar o benefício que a ousadia de Barnard estava proporcionando à imagem do país. O Dr. Blaiberg (o segundo receptor) sobreviveu por cerca de 8 meses, ao longo dos quais uma bem montada falsa propaganda ocultou sua questionável qualidade de vida. Sendo mal-sucedida essa segunda tentativa, um terceiro transplante cardíaco teria de ser postergado por anos. Depois da escrupulosa obstrução imposta por Hoffenberg a uma retirada mais precoce do segundo coração transplantado, uma ordem governamental imediatamente proibiu-o de lecionar ou de entrar em qualquer instituição de ensino, de tal forma que o segundo doador foi o último paciente admitido sob seus cuidados no Hospital Groote Schuur – conforme depoimento do próprio Hoffenberg em artigo publicado na Revista Britânica de Medicina (British Medical Journal) no final de Dezembro de 2001.
No mês seguinte, uma Comissão ad hoc da faculdade da Harward nos EUA (composta por 13 pessoas, sendo 10 deles médicos – com especialidades que incluíam transplantadores, anestesistas, neurologistas e psiquiatras, além de um teólogo, um advogado e um historiador) apressou-se a redefinir a morte como “morte encefálica” (“necrose” ou morte de todo o tecido nervoso contido do crânio), substituindo o tradicional critério de parada cárdio-respiratória. A Comissão da Harvard completou seu trabalho em menos do que 6 meses (no início de junho), e seu relatório foi publicado quase imediatamente no número de agosto da revista da Associação Médica Norte-Americana (The Journal of the American Medical Association – JAMA). Em seu relatório, a comissão propunha que a irreversibilidade da lesão encefálica (“morte cerebral”) deveria ser reconhecida puramente através da ausência das funções encefálicas (indetectáveis através do exame clínico neurológico e do exame eletreoncefalográfico) ao longo de algumas horas.
A Comissão da Harvard claramente reconheceu que a remoção dos obstáculos legais para o transplante de órgãos vitais ímpares constituía-se em uma motivação fundamental para a redefinição da morte, ao declarar em seu texto que “Critérios obsoletos para a definição de morte podem levar a controvérsias na obtenção de órgãos para transplante.” Apesar de que os membros da Comissão afirmarem que sua principal preocupação havia sido a de permitir a suspensão de tratamentos inúteis de suporte à vida de pacientes na época considerados “irremediavelmente inconscientes” e que a autorização legal para a remoção do coração havia sido secundária, uma quantidade considerável de evidências aponta precisamente para a ordem inversa de prioridades, ou mesmo para uma importância insignificante da suspensão de tratamentos inúteis para o ímpeto de redefinir a morte, conforme demonstra Mita Giacomini em seu exaustivo levantamento histórico publicado na revista Ciência Social e Medicina (Social Science and Medicine) em 1997.
Como premissa fundamental para a escolha desse critério diagnóstico (ausência de função encefálica detectável), em um indivíduo com lesão encefálica grave, à medida que a pressão no interior de seu crânio se eleva (em conseqüência do edema, ou “inchaço”, do tecido nervoso) comprimindo os vasos sangüíneos a ponto de interromper completamente a circulação sangüínea no interior do crânio, acreditava-se que o momento do colapso circulatório completo seria reconhecido pela incapacidade de detectar-se a função do encéfalo através dos métodos citados. Como conseqüência de encontrar-se o encéfalo “morto” (totalmente necrosado por falta de suprimento sangüíneo), suas funções (incluindo-se a capacidade de respirar espontaneamente), não poderiam ser recuperadas jamais – o que parecia confirmar-se pelo fato de que esses pacientes não recobravam funções encefálicas (“cerebrais”), mesmo em face de um tratamento otimizado (considerado “máximo”, para a época), vindo em geral a apresentar falência múltipla de órgãos e parada cardíaca em poucos dias. Este é um dado histórico de máxima importância, pois foi justamente esse argumento que convenceu os juristas, filósofos e teólogos a aceitarem como morto um indivíduo que mantinha ativa a função cardíaca, mas mantinha-se em coma profundo, dependente de respiração artificialmente comandada por um aparelho mecânico. Montou-se, ao longo dos anos que se seguiram, a teoria filosófico-biológica de que a destruição do encéfalo (sendo ele o centro integrador das funções do organismo) levaria ao desmantelamento progressivo da função dos demais órgãos, sobrevindo a parada cardíaca em poucos dias sendo, portanto, ética e legalmente aceita a antecipação da declaração da morte e a subseqüente retirada de órgãos vitais para transplante.
Ao longo dos anos que se seguiram à implantação do sistema de transplante de órgãos vitais, várias descobertas e discussões (ocorridas em congressos médicos e sítios eletrônicos de revistas e faculdades médicas, e mesmo publicadas em edições em papel de revistas médicas), progressivamente destruíram as bases científicas das premissas que deram origem à introdução da morte encefálica na medicina, encontrando em geral como resposta o silêncio dos defensores do sistema de transplantes, ou a edição de readaptações dos conceitos originais, ao ponto de transformá-los radicalmente, de forma arbitrária e sem fundamentação científica, sustentando-se artificialmente a prática do diagnóstico de morte encefálica (da qual depende o lucrativo sistema de transplante de órgãos).
Paralelamente, juristas, filósofos e religiosos foram mantidos à margem do conhecimento dessas discussões e descobertas, não somente pela natural dificuldade de acompanharem a evolução científica em uma área estranha à sua atividade, mas por atos tais como a inconstitucional proibição da sua divulgação pública em linguagem leiga. Os médicos brasileiros, desde dezembro de 2003, encontram-se proibidos de tornarem públicas “informações que causem intranqüilidade à sociedade” (Resolução CFM Nº 1.701/2003 – http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2003/1701_2003.htm), não importando a veracidade ou importância das informações transmitidas, sob pena de serem acusados de sensacionalismo e submetidos a sanções após um processo ético-profissional. No entanto, essas informações, que têm sido desconsideradas nos livros texto de medicina (e que, portanto, em geral não chegam ao conhecimento do estudante de medicina e do médico comum, senão de forma verbal, fragmentária e preconceituosa), possuem indiscutível importância para o bem maior do cidadão – a vida.
Verificou-se que funções neurológicas desempenhadas pelo sistema nervoso (cérebro, encéfalo) tornam-se inativas quando a circulação intracraniana encontra-se apenas parcialmente reduzida (mas não suficientemente reduzida a ponto de provocar a morte ou necrose) do tecido nervoso. Sabe-se que esse estado de suspensão da atividade neurológica (denominado de “penumbra isquêmica”), provocado por uma diminuição da circulação, constitui-se em uma realidade física incontestável e que pode sustentar-se sem a perda da vitalidade das células nervosas por até 48 horas – tempo suficiente para serem implementadas novas medidas terapêuticas (desconhecidas ou desconsideradas em 1968) potencialmente capazes de reduzirem o “inchaço” (edema) cerebral, aliviando a pressão sobre os vasos sangüíneos intracranianos e elevando a circulação do tecido nervoso para níveis normais. Essas medidas incluem a implementação da hipotermia (redução da temperatura corporal para 33°C) e/ou a administração intravenosa de dimetil-sulfóxido (DMSO) – substância dotada de poderoso efeito anti-oxidante (capaz de inativar o mais destrutivo dos radicais livres, que são os determinantes do edema cerebral, e levam à morte das células nervosas), além de possuir excelente penetrabilidade no tecido nervoso e toxicidade inferior à aspirina.
Adicionalmente, nos últimos anos descobriu-se que os casos mais graves de traumatismo craniano, ou de hemorragia provocada por aneurisma cerebral, ou AVC isquêmico (“derrame”) extenso, ou seja, justamente os pacientes que evoluem para os estágios mais profundos do coma (em decorrência de um edema cerebral mais volumoso, e que por isso mesmo passam a ser encarados como “potenciais doadores de órgãos”), são precisamente aqueles pacientes que desenvolvem (em poucas horas após a ocorrência da lesão cerebral) o hipotireoidismo (redução da produção dos hormônios da glândula tireóide), por supressão de parte das funções do hipotálamo e da hipófise – estruturas situadas no interior do crânio e submetidas à mesma restrição circulatória do restante do cérebro. Essa nova descoberta é de extrema importância, pois a falta de hormônio da tireóide reduz a atividade neurológica e a capacidade de regeneração do tecido nervoso, além de aumentar o inchaço do cérebro, levar à suspensão da atividade respiratória, constituindo-se em uma condição mortal se não tratada com a necessária reposição desses hormônios. Pelas mesmas razões, freqüentemente encontra-se reduzida nos mesmos pacientes a produção de outro hormônio da hipófise (denominado ACTH), e que estimula a produção de hormônios essenciais para a sustentação da vida – os hormônios das glândulas supra-renais. Assim, os pacientes nessa condição encontram-se apresentando duas condições graves associadas (o hipotireroidismo e a insuficiência supra-renal) – as quais, mesmo quando se apresentam isoladamente, são letais se não tratadas – e de fato não são tratadas nesses pacientes. Dessa forma, a afirmação que de esses pacientes não se recuperam, mesmo se submetidos a um tratamento de máxima efetividade (justamente o argumento que convenceu os juristas, filósofos e teólogos a aceitarem a prática da “morte encefálica”) tornou-se literalmente obsoleto, pois o entendimento da real condição fisiopatológica desses pacientes mudou radicalmente, abrindo-se concretas possibilidades de tratamento efetivo (através da reposição desses hormônios), desde que iniciado em tempo hábil. Não sendo repostos esses hormônios através de sua administração como medicamentos, a evolução natural é justamente a ocorrência de hipotensão intratável (refratária), a evolução para a falência múltipla de órgãos e a ocorrência de parada cardíaca em poucos dias.
Portanto, os “potenciais doadores de órgãos” são em grande parte, ou na sua totalidade, portadores de hipotireoidismo e de outros distúrbios endócrinos graves tratáveis, e que deveriam receber o devido tratamento para esses distúrbios, inclusive porque esses hormônios possuem funções neuroregeneradoras e neuroprotetoras que podem desempenhar um papel fundamental proporcionando a recuperação neurológica através de diversos mecanismos. Essa descoberta recente traz também à tona uma grave contradição, pois a ocorrência de distúrbios endócrinos, como o hipotireoidismo, é classicamente considerada um impedimento formal para que o paciente seja submetido aos protocolos “diagnósticos” de morte encefálica: sabidamente, a sua presença limita a reatividade neurológica aos testes. Por exemplo, tal como é reconhecido pelos próprios defensores das práticas “diagnósticas” da “morte encefálica”, a supressão da atividade respiratória pode ser devida ao hipotireoidismo, e não à perda irreversível da capacidade de respirar em decorrência da destruição dos centros respiratórios.
Paralelamente, experimentos realizados em animais submetidos a lesões cerebrais têm demonstrado nos últimos anos que a administração de diversas substâncias consideradas essenciais como nutrientes (ou seja, nutrientes que nosso organismo não pode sintetizar, mas se encontram normalmente presentes nas células e são críticos para a sustentação da vida), desde que seja feita em doses elevadas, determina efeitos neuroprotetores e neuroregeneradores sem a ocorrência de efeitos colaterais adversos. Essas substâncias têm sido denominadas “nutracêuticos” e seus efeitos benéficos somente são observados se a administração (em doses elevadas) tem início nas primeiras horas após a ocorrência da lesão, justamente no período em que os neurônios lesados lutam para sobreviver, reproduzindo e substituindo moléculas danificadas (como proteínas e ácidos nucléicos) e reconstituindo estruturas como as membranas celulares e intracelulares lesadas, essenciais às atividades celulares vitais. Tomados em seu conjunto, esses e outros estudos apontam para o fato de que a sobrevivência das células nervosas não se encontra definida imediatamente após o término de uma lesão neurológica, como a reanimação após uma parada cardíaca, mas é criticamente influenciada, nas horas que se seguem, entre outros fatores, pela disponibilidade de nutrientes necessários para a intensa atividade metabólica reparadora pós-lesional, para a qual a oferta normal dessas substâncias não se mostra suficiente.
Na prática clínica verificada nas UTIs verifica-se que mesmo medidas terapêuticas de fácil implementação, além de grande efetividade e com importância amplamente reconhecidas há mais de uma década por sociedades médicas internacionais, são rotineiramente ignoradas no tratamento desses pacientes. O mais eloqüente exemplo é a ausência de um combate vigoroso à febre, que ocorre na maioria desses pacientes e é capaz de, em poucas horas, promover rápido aumento do “inchaço” cerebral, elevando vigorosamente a pressão no interior do crânio, reduzindo o fluxo sangüíneo cerebral e acentuando a lesão do tecido nervoso a ponto de torná-la irreversível.
Em 1968, quando foi introduzido na prática médica o diagnóstico de “morte encefálica”, não era conhecida a possibilidade de que o fluxo sangüíneo cerebral pudesse encontrar-se apenas reduzido (mas não ausente) nos pacientes com funções encefálicas clinicamente indetectáveis, assim como não eram conhecidos os distúrbios hormonais cuja correção poderia viabilizar a recuperação da função neurológica nos “potenciais doadores de órgãos”. Também não eram conhecidos os potenciais efeitos terapêuticos da hipotermia moderada (em que se reduz a temperatura corporal para 33°C) e do DMSO nessas situações. Também era desconhecido o fato de que a célula nervosa define a sua sobrevivência ao longo de horas, e não imediatamente por ocorrência do fator lesivo ao sistema nervoso.
Desafortunadamente, a prática do diagnóstico de “morte encefálica” passou a incluir desde o seu início o chamado “teste da apnéia”, em que se desliga o respirador por até 10 minutos, interrompendo-se a eliminação de gás carbônico pelos pulmões para a estimulação do centro respiratório, com o objetivo de constatar-se a ausência de um esforço respiratório espontâneo – o que seria compatível com o referido “diagnóstico”. No entanto, a partir da década de 1990, publicações médicas de diversos autores passaram a relatar a ocorrência de morte por parada cardíaca irreversível durante o teste (mesmo quando executado com as recomendadas medidas de hiperoxigenação do paciente), além de várias complicações clínicas graves e potencialmente letais, tais como infarto do miocárdio, pneumotórax, hipotensão severa (capaz de reduzir ainda mais o fluxo sangüíneo do paciente) e o próprio colapso irreversível da circulação cerebral.
Ademais, tendo sido reduzido o suprimento sangüíneo ao centro respiratório, não somente em decorrência da “penumbra isquêmica”, mas também da hipotensão provocada pelo próprio teste, e ainda encontrando-se baixa (ou ausente) a responsividade dos centros respiratórios também por falta dos hormônios da tireóide, não se pode esperar que o paciente, nessas condições, venha a responder ao teste, mesmo estando com os seus centros respiratórios com vitalidade ainda preservada. O teste da apnéia é, portanto, inútil em seu próprio propósito (o de avaliar a vitalidade dos centros respiratórios) além de, provavelmente, em muitos pacientes, provocar a própria irreversibilidade da lesão neurológica que deveria apenas diagnosticar.
Os familiares de pacientes em coma – encarados como “potenciais doadores de órgãos” e submetidos ao teste da apnéia deveriam, em decorrência dos riscos do teste, ser apropriadamente informados, permitindo a realização do teste somente através de consentimento livre e esclarecido. No entanto, tornando-se obrigatória a obtenção de tal consentimento, o documento a ser assinado teria de expor, em linguagem compreensível ao leigo, todos os potenciais riscos, incluindo até mesmo a parada cardíaca irreversível (morte), que se contrapõem à ausência de benefícios ao paciente. Na prática, os familiares sequer ficam sabendo que o paciente em coma já foi submetido por uma ou duas vezes ao teste da apnéia, ao receberem a notícia de que a “morte encefálica” encontra-se declarada. Na realidade, a quase totalidade dos familiares que concordam com a doação de órgãos jamais ouviu falar ou vêm a tomar conhecimento da existência desse teste.
Alguns dados da literatura médica, escrita ou eletrônica, demonstram como os defensores dessas práticas “diagnósticas” tem se posicionado em relação a esse assunto. Em sua publicação de 2004 na revista Neurology India, o grupo argentino liderado por Gustavo Saposnik, declara, mencionando o eletrencefalograma (EEG) como um dos possíveis exames confirmatórios para o diagnóstico de morte encefálica: “Em nosso país, tal como em outros, o EEG é uma necessidade legal para o diagnóstico de morte encefálica. O teste da apnéia é usualmente executado ao final do exame clínico e antes do EEG. Dessa forma, uma parada cardíaca devida a uma complicação durante esse procedimento tem implicações legais porque o diagnóstico de morte encefálica não foi ainda estabelecido. Em outras palavras, o paciente tem de correr os riscos desse teste antes que a morte encefálica seja declarada.” Nessa publicação, portanto, Saposnik e seus associados declaram explicitamente que as implicações legais de provocar-se a morte de um indivíduo através da realização de um teste potencialmente letal e sem benefícios para o paciente devem ser desconsideradas pela classe médica.
Por que a necessidade da realização do teste da apnéia? Em uma seqüência de mensagens eletrônicas trocadas publicamente através do veículo eletrônico DEFININGDEATH-L@UCONNVM.UCONN.EDU, o Dr. Zisfein (Chefe do Serviço de Neurologia e Presidente da Comissão de Ética do Hospital Lincoln, Brooklyn, NY) em sua mensagem datada do dia 23 de dezembro de 2000, esclarece essa dúvida, reafirmando sua posição, mesmo após ser confrontado com os riscos do teste da apnéia para o “potencial doador de órgãos”: “Não existe substituto para o teste da apnéia para o diagnóstico de morte encefálica.” “Se um paciente respira espontaneamente – mesmo que essa seja a única função detectável do seu encéfalo – ele está vivo. Se um doador de órgãos iniciar a respirar na sala cirúrgica quando seus órgãos estiverem sendo retirados, isso seria um desastre.”
Paralelamente, em artigos de revisão – que são (assim como os livros) mais freqüentemente lidos pelos estudantes de medicina e pelos médicos para atualizarem-se, em vista do tempo exíguo que dispõem, verifica-se uma aberta falta de honestidade científica em relação ao reconhecimento dos riscos do teste da apnéia. Apesar de haver sido um dos co-autores de um estudo retrospectivo que confirmou a ocorrência de complicações graves (incluindo parada cardíaca) em um grande percentual de pacientes submetidos ao teste da apnéia, a despeito da adoção de medidas preventivas (oxigenatórias) preconizadas, Eelco Wijdicks, do Departamento de Neurologia da Clínica Mayo nos EUA, em um artigo de revisão publicado na prestigiosa Revista de Medicina da Nova Inglaterra (The New England Journal of Medicine) em 2001, declara, a respeito do teste da apnéia, citando como fonte seu próprio artigo original: “Este método é simples e usualmente livre de complicações, desde precauções adequadas sejam tomadas. Se complicações tais como hipotensão e arritmia cardíaca ocorrem, elas podem ser devidas à falha em providenciar-se uma fonte adequada de oxigênio ou a uma falta de pré-oxigenação.” No artigo citado como fonte dessa informação (onde figura como co-autor), Wijdicks, na realidade relatou exatamente o contrário: que aproximadamente um quarto dos pacientes submetidos ao teste da apnéia apresentou complicações cardiovasculares, apesar das medidas preventivas preconizadas, mencionando também um caso de parada cardíaca.
Autores com essa atitude têm encontrado oposições no meio médico, tais como aquela veemente afirmação publicada no fascículo de abril de 1995 da revista “Arquivos de Neurologia” (Archives of Neurology) por Jeret e Benjamin, em resposta a uma tentativa de Wijdicks de desqualificar a importância dos seus resultados – os primeiros a demonstrarem a letalidade do teste da apnéia: “As implicações legais, éticas e religiosas do nosso estudo aguardam a análise de especialistas dessas áreas.” Similarmente, em seu artigo publicado no sítio eletrônico da Revista Britânica de Medicina (British Medical Journal), intitulado “Embuste dos doadores de órgãos” (http://bmj.bmjjournals.com/cgi/eletters/323/7327/1478#18309), o anestesista britânico David Hill declara: “…o teste da apnéia pode administrar o ‘golpe de misericórdia’ a um paciente recuperável.” Posições públicas similares têm sido assumidas reiteradamente pelo cardiologista britânico David Evans, pelo neuropediatra norte-americano Alan Shewmon, pelo pediatra norte-americano Paul Byrne e pelo cardiologista japonês Yoshio Watanabe.
Progressivamente tornou-se absolutamente inegável que os pacientes que satisfazem aos critérios “diagnósticos” de “morte encefálica” na realidade possuem várias funções cerebrais (encefálicas) ainda ativas. A sustentação do controle da temperatura do corpo pelo cérebro é um exemplo simples. Muitos desses “mortos” chegam a apresentar febre em reação a infecções, o que somente ocorre através do comando de uma região do cérebro denominada hipotálamo. Demonstrou-se que diversos deles sequer apresentam lesões irreversíveis (necróticas) do tecido nervoso à análise feita através da necropsia seguida do estudo histopatológico (microscópico). Em reação adaptativa a essas evidências, o conceito de necrose (morte) total do encéfalo (que havia sido utilizado para a aceitação do conceito de morte encefálica nos contextos legal, ético e religioso) foi liberalmente abandonado, passando a ser selecionado de forma arbitrária um conjunto de funções encefálicas “criticas” para o “diagnóstico”, conjunto esse tornado “oficial” no meio médico internacional através da publicação de James Bernat em 1992 na Revista de Ética Clínica (Journal of Clinical Ethics) intitulada “Quanto do encéfalo deve morrer na morte encefálica?” (“How much of the brain must die in brain death?”). Entre os critérios adotados como críticos, encontrava-se a ausência de resposta ao teste da apnéia, mas desconsiderava-se as questões relativas ao hipotireoidismo, à penumbra isquêmica e à ocorrência de complicações letais durante esse teste, que somente viriam a ser discutidas nos anos seguintes.
Desde 1968, à medida que os anos foram passando, verificou-se que, durante o estresse provocado pelo teste da apnéia ou pela incisão cirúrgica para retirada dos órgãos, alguns pacientes que satisfaziam a critérios estabelecidos para o diagnóstico de morte encefálica apresentavam movimentos de tal complexidade que, não fosse a condição de “morte encefálica” em que são presenciados, seriam naturalmente considerados como originários da atividade de estruturas nervosas encefálicas, contrariando, nesse caso, a proposta inicial de “necrose total do encéfalo”.
Uma dessas seqüências de movimentos, denominada “sinal de Lázaro”, é visualizado em cerca de 4% dos pacientes com “morte encefálica” e consiste na flexão bilateral dos braços, aproximação dos ombros, elevação das mãos à altura do tórax ou do pescoço, aparentando eventualmente uma tentativa de agarrar o tubo posicionado na via aérea (traquéia). Alan Ropper descreveu ainda “movimentos similares aos movimentos respiratórios”, com “elevação e aproximação dos ombros, postura arqueada do tronco, leve expansão dos arcos costais”, com discreta inspiração de ar (20-50 ml), considerada “respiração ineficaz”. Outros descreveram flexão da cabeça em resposta à dor provocada
pelo pinçamento da borda do músculo trapézio (situada entre o pescoço e o ombro).
Mesmo os autores que defendem a prática da morte encefálica reconhecem que os mecanismos responsáveis por esses movimentos não são conhecidos, mas que “imaginam”, “supõem”, “pensam” que a sua origem seja “possivelmente” ou “provavelmente” de origem espinhal. Fundamentam essa suposição no “fato”, preliminarmente aceito como verdade absoluta, de que, já havendo o paciente preenchido os critérios para o diagnóstico de morte encefálica (incluindo exames confirmatórios que não detectam a presença de circulação sangüínea cerebral), o encéfalo estaria morto, não sendo por isso aceitável a possibilidade de que próprio encéfalo estivesse dando origem a tais movimentos (ainda que reflexos) em resposta a estímulos dolorosos. No entanto, como salientaram recentemente Ari Joffe e Natalie Anton (da Universidade de Alberta e do Hospital Infantil Stollery, Canadá), em artigos publicados nos anos de 2006 e 2007, esse é um raciocínio puramente circular, que exclui arbitrariamente a alternativa de que os métodos utilizados para o diagnóstico de “morte encefálica” não são específicos, ou seja, podem ocorrer em outras situações, nas quais o tecido nervoso cerebral encontra-se viável e, portanto, capaz de promover tais respostas. Exemplificam, citando que pacientes que não apresentam o quadro clínico de morte encefálica podem apresentar, em exames que são justamente utilizados para confirmação da morte encefálica, resultados compatíveis com ausência de fluxo sangüíneo encefálico. Em outras palavras, pacientes que não se encontram com o quadro clínico de “morte encefálica” podem apresentar resultados de exames que confirmam a “morte encefálica”, o que naturalmente desacredita esses exames como capazes de confirmarem tal “diagnóstico”. Entre os casos diagnosticados como “morte encefálica” de acordo com os critérios internacionais correntes observa-se ausência de diabete insípido em 50% (demonstrando-se mais uma função hipotalâmica preservada), sustentação da atividade elétrica cerebral, presença de potenciais evocados (atividade elétrica) no tronco encefálico, circulação sangüínea encefálica e, em 5 a 20% dos casos, ausência de quaisquer sinais de necrose no tecido nervoso à autópsia. Em alguns casos somente a elevação dos níveis de gás carbônico sangüíneo para níveis superiores àqueles arbitrariamente recomendados constitui-se em uma resposta suficientemente intensa, produzindo então a resposta dos centros respiratórios durante o teste da apnéia, demonstrando-se que o paciente pode ser considerado morto (incapaz de respirar espontaneamente) segundo critérios artificiais, ou vivo (capaz de respirar) se o estímulo for mais intenso do que o recomendado.
Em consonância com o que ocorreu com o Dr. Hoffenberg em dezembro de 1967, os sistema de transplantes segue pressionando para que o teste da apnéia e os demais procedimentos necessários para o diagnóstico de morte encefálica sejam executados o mais precocemente possível, para que o diagnóstico de morte encefálica não se demore a ponto de prejudicar a obtenção de órgãos viáveis para o transplante. Assim, os procedimentos “diagnósticos” de “morte encefálica” (implementados precocemente) e a inércia terapêutica (exemplificada pela não administração de medicamentos antipiréticos), consomem o tempo precioso que constitui a janela de oportunidade de tratamento para salvar-se da vida do “potencial doador de órgãos” e para a sua recuperação neurológica, além de agravarem ou tornarem irreversível a lesão encefálica.
A mudança desse cenário de inércia terapêutica e de ausência de pesquisas voltadas para a recuperação de “potenciais doadores de órgãos” enfrenta dificuldades geradas por conflitos de interesses de magnitude extrema. Muitos médicos têm investido vários anos de suas vidas construindo prósperas carreiras como cirurgiões transplantadores. Com a prosperidade e o prestígio, atingiram as mais altas posições da hierarquia médica em hospitais, faculdades médicas, conselhos de ética na prática clínica, conselhos de ética na atividade de pesquisa com pacientes, conselhos regionais e federais de medicina e associações médicas. Outras especialidades médicas encontram-se cooperativamente envolvidas com o sistema de transplantes, incluindo neurologistas, neurocirurgiões, intensivistas e anestesistas. Outros especialistas, tais como os nefrologistas, têm estabelecido o transplante como uma alternativa mais atrativa em relação à hemodiálise, mantendo uma associação simbiótica com o sistema de transplantes. Similarmente, muitos hospitais recebem uma larga percentagem dos seus lucros com a atividade transplantadora. Um hospital privado em São Paulo pode chegar a cobrar o equivalente a 300 mil dólares americanos por um transplante de fígado, não contabilizados os honorários médicos. Em conseqüência, os diretores de hospitais, médicos chefes de UTIs e enfermeiras que gerenciam o cuidado aos pacientes vigorosamente influenciam a atitude dos demais profissionais sob seu comando, na abordagem da família do potencial doador, que quase nunca são informados da existência e muito menos da letalidade do teste da apnéia.
Em contraste, os pacientes com lesão cerebral grave podem levar semanas ou meses para recuperarem-se apenas parcialmente sob um tratamento conservador (meramente expectante ou de suporte às funções vitais) consumindo recursos do sistema de saúde público ou privado. A tentativa de discutir a validade ética e científica das práticas “diagnósticas” da “morte encefálica” ou, pior ainda, tentar-se recuperar, através de métodos terapêuticos não convencionais, quaisquer pacientes já declarados nessa condição pela equipe médica do hospital, invariavelmente desencadeia respostas hostis, negativas de cooperação, atitudes autoritárias e, provavelmente, retaliações futuras no ambiente dos mencionados conselhos e associações. Evidentemente, se o paciente vem a apresentar recuperação neurológica, ainda que parcial, o hospital como instituição antevê a possibilidade de ser processado pela família do paciente.
Adicionalmente, uma situação como essa certamente seria encarada também como uma ameaça à credibilidade do sistema de captação de órgãos transplantáveis. Assim, não é de surpreender se que políticas intra e inter-institucionais do ambiente médico atuem vigorosamente no sentido de proteger o sistema de transplantes contra manifestações públicas ou quaisquer projetos de pesquisa clínica destinados a recuperar o “potencial doador de órgãos” ou pacientes já rotulados com o dogmático “diagnóstico” de “morte encefálica”. A mencionada Resolução CFM Nº 1.701/2003 pode ser encarada como um produto dessa atuação.
Recentemente, uma menina de 15 anos de idade foi atropelada, sofrendo traumatismo craniano grave, quando se encontrava em férias em Santa Catarina e deu entrada em um hospital da região, ligado ao sistema de transplante de órgãos. Ao ser admitida à emergência, ainda apresentava respiração espontânea e recebeu medicamentos sedativos. Cerca de 36 horas após a admissão ao hospital, encontrava-se já com o “diagnóstico” de “morte encefálica” firmado através de 2 testes de apnéia consecutivos e de uma angiografia que não detectou a presença de circulação intracraniana. Inconformada com a agilidade com que o diagnóstico de morte foi buscado, mantendo-se apenas uma conduta terapêutica conservadora (“expectante”), sem a correção de distúrbios eletrolíticos graves, a família negou-se à doação de órgãos e transferiu-a no quarto dia para um hospital de São Paulo, onde o diagnóstico de “morte encefálica” foi reafirmado por um segundo neurocirurgião. No quinto dia pós-trauma, um médico não pertencente ao corpo clínico do hospital foi chamado pela família e decidiu-se a investir na sua improvável recuperação, apesar dos testes da apnéia realizados e do tempo transcorrido (com provável perda da janela de oportunidade terapêutica), utilizando recursos de tratamento não convencionais. Para tanto, a família teve de obter (após 4 dias de tentativas) uma ordem judicial, pois a direção do hospital negou-se a permitir o tratamento com DMSO sob a alegação (afinal provada como falsa) de que o uso dessa medicação seria ilegal, não permitido pela ANVISA. Essa paciente sobreviveu quase 8 meses, ao longo das quais chegou a apresentar um débil esforço respiratório que se tornou progressivamente mais sustentado (a ponto de manter uma freqüência estável do respirador, apresentar crises epileptiformes (convulsivas), maior dilatação das pupilas por ocasião de períodos de hipotensão, e atividade elétrica difusa detectável ao EEG – sinais esses incompatíveis com os critérios arbitrariamente selecionados para o “diagnóstico de morte encefálica. Assim mesmo, a cooperação por parte da quase totalidade dos médicos plantonistas da UTI não foi obtida, continuando a ser explicitamente declarada como “legalmente morta” por já haver, nos primeiros dias de hospitalização, preenchido “os critérios diagnósticos estabelecidos pelo Conselho Federal de Medicina.” Configura-se assim uma situação completamente oposta àquela que convenceu juristas, filósofos e religiosos, em que a declaração desse diagnóstico traria implícita a irrecuperabilidade neurológica.
Abordagens terapêuticas dotadas de grande potencial de efetividade para esses pacientes, reveladas pela pesquisa pré-clinica com animais de experimentação, ou em estudos clínicos preliminares (tais como a utilização de DMSO e de nutracêuticos, cuja possibilidade de provocar efeitos colaterais importantes é quase inexistente) têm mínima possibilidade de serem adotadas oficialmente no tratamento de pacientes com lesão cerebral dentro de um prazo razoável de tempo, por serem pouco dispendiosos e/ou não patenteáveis (componentes químicos naturais do organismo não podem ter sua patente registrada). Dessa forma, a possibilidade de a sua efetividade terapêutica venha a ser objeto de estudos multicêntricos, duplo-cegos e randomizados (“RCTs” – que constituem pesquisas clínicas extremamente dispendiosas) é quase inexistente, já que nenhum retorno financeiro poderia ser esperado de tal investimento pela indústria farmacêutica à época de sua comercialização. O reconhecimento oficial do valor dessas medidas terapêuticas teria de aguardar a improvável condução de RCTs em cada uma delas. Enquanto esses estudos não são realizados, é absolutamente oportuno lembrar-se do conteúdo do parágrafo 32 da Declaração de Helsinque (reconhecida e adotada pelo Conselho Federal de Medicina) que se encontra disponível no sítio eletrônico da Associação Médica Mundial – World Medical Association (http://www.wma.net/e/policy/b3.htm):
“No tratamento de um paciente, onde métodos profiláticos, diagnósticos e terapêuticos comprovados não existem ou têm sido ineficazes, o médico, com o consentimento informado do paciente, deve estar livre para utilizar medidas profiláticas, diagnósticas e terapêuticas não comprovadas ou novas, se no julgamento do médico elas oferecem esperança de salvar a vida, restabelecer a saúde ou aliviar o sofrimento. Onde for possível, essas medidas devem ser objeto de pesquisa, elaborada para avaliar a sua segurança e eficácia. Em todos os casos, as novas informações devem ser registradas e, quando apropriado, publicadas.”
Talvez o cenário pessimista descrito neste texto venha eventualmente mudar, à medida que esse assunto (a definição da morte, o direito à vida e à saúde) torne-se mais extensamente discutido e conhecido, envolvendo um espectro mais amplo de pesquisadores e de outros profissionais, cujas atividades são inerentes a ele, como juristas, ao invés de manter-se confinado aos médicos que mantêm atividade clínica, e cujas carreiras em hospitais e universidades (e mesmo sua habilitação para trabalhar como médicos) podem ser decisivamente afetadas de acordo com sua atitude transparente e opiniões expressas publicamente sobre as práticas “diagnósticas” de “morte encefálica”.
Àqueles que se preocupam com “a crescente fila dos transplantes” é importante lembrar que as causas principais que levam pacientes a necessitarem de órgãos para transplante é a hipertensão arterial (HAS) e o diabete melito (DM) não tratados, ou tratados de forma irregular. Quase sempre esses pacientes recebem apenas prescrições de medicamentos que eventualmente abandonam (devido ao caráter silencioso da doença de que são portadores e à falta de orientação quanto aos riscos da ausência de tratamento). Não se encontram, portanto, conscientes de que, se não tratarem adequadamente essas condições, terão vários de seus órgãos silenciosa e insidiosamente danificados ao longo dos anos, até necessitarem de transplantes ou permanecerem dependentes de máquinas de hemodiálise. Quando forem transplantados, também não sabem que anos depois (ao longo dos quais permanecerão dependentes de imunossupressores e de seus efeitos colaterais) terão seus órgãos rejeitados, voltando a necessitar de novo transplante. Ao compararem-se as campanhas públicas destinadas a convencer pessoas saudáveis a declararem a seus familiares que são doadores com as campanhas preventivas destinadas a orientar os portadores de HAS e DM a tratarem-se continuamente, verifica-se que as somas gastas em orientação preventiva são irrisórias. Como cada uma dessas condições (HAS e DM) afeta cerca de 10% da população, a perspectiva é de um aumento crescente da demanda pela dispendiosa cirurgia de transplantes. Sempre a prevenção será a melhor, mais eficiente e menos dispendiosa atitude.
Registro da Revista da Associação dos Juízes do Rio Grande do Sul:
“Dossiê AJURIS solicitou a uma entidade médica gaúcha a indicação de um profissional que sustentasse a defesa dos critérios diagnósticos. O artigo, porém, não foi enviado à Redação”
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Tráfico de órgãos é uma realidade comprovada no Brasil e no exterior
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/27/trafico-de-orgaos-e-uma-realidade-comprovada-no-brasil/
Os livros:
Roberto de Mattei (ed.), “Finis Vitae. Is Brain Death Still Life?”, Rubbettino, Soveria Mannelli, 2006, 336 pp., 35.00 euros.
http://www.rubbettino.it/rubbettino/public/dettaglioLibro_re.jsp?ID=3469
Finis Vitae. La morte cerebrale è ancora vita?, organizado por Roberto de Mattei, Rubbettino, Soveria Mannelli, 2007, pp. 482, € 35.
http://www.webster.it/libri-finis_vitae_morte_cerebrale_ancora-9788849820263.htm
Paolo Becchi, Morte cerebrale e trapianto di organi. Una questione di etica giuridica, Morcelliana, Brescia, 2008, pp. 198, € 12,50.
http://www.webster.it/libri-morte_cerebrale_trapianto_organi_becchi-9788837222406.htm
http://www.politeia-centrostudi.org/doc/SCHEDE%20LIBRI/becchi,%20morte%20cerebrale.pdf
Transplantes: Revista dos Anestesistas recomenda em Editorial realização de anestesia geral nos doadores para que não sintam dor durante a retirada de seus órgãos. Se estão mortos para que a recomendação de anestesia geral?
Artigo publicado na Revista Ciência Hoje, número 161
Expressamente proíbida a reprodução deste artigo em qualquer publicação eletrônica ou não.
Endereço deste artigo neste espaço:
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/08/falhas-no-diagnostico-de-morte-encefalica-valor-terapeutico-da-hipotermia/
Editorial da Revista Ciência Hoje, número 161:
http://biodireitomedicina.wordpress.com/category/editoriais-morte-encefalica/page/3/
Artigo original: http://biodireitomedicina.files.wordpress.com/2009/01/revista-ciencia_hoje-morte-encefalica.pdf
http://biodireitomedicina.wordpress.com/category/editoriais-morte-encefalica/page/2/
Editorial da Revista dos Anestesistas do Royal College of Anaesthetists da Inglaterra, de maio de 2000:
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/05/transplantes-revista-dos-anestesistas-recomenda-em-editorial-realizacao-de-anestesia-geral-nos-doadores-para-que-nao-sintam-dor-durante-a-retirada-de-seus-orgaos-se-estao-mortos-para-que-a-recomend/
Leia também no site da UNIFESP:
http://www.unifesp.br/dneuro/apnea.htm
http://www.unifesp.br/dneuro/mortencefalica.htm
http://www.unifesp.br/dneuro/brdeath.html
http://www.unifesp.br/dneuro/opinioes.htm
Revista de Neurociência da UNIFESP, de agosto de 1998:
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/04/morte-encefalica-um-diagnostico-agonizante-artigo-de-0898-da-revista-de-neurociencia-da-unifesp/
Brazilian Journal of Medical and Biological Research (1999) 32: 1479-1487 ISSN 0100-879X - “Implications of ischemic penumbra for the diagnosis of brain death”:
http://www.scielo.br/pdf/bjmbr/v32n12/3633m.pdf
Revista BMJ - British Medical Journal – debate internacional onde não foi demonstrada a validade dos critérios declaratóricos de morte vigentes:
http://www.bmj.com/cgi/eletters/320/7244/1266
Morte encefálica: o teste da apnéia somente é feito se houver a intenção de matar o paciente
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/11/morte-encefalica-o-teste-da-apneia-somente-e-feito-se-houver-a-intencao-de-matar-o-paciente/
Morte encefálica: carta do Professor Flavio Lewgoy
http://biodireitomedicina.wordpress.com/page/3/
A morte encefálica é uma invenção recente
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/11/a-morte-encefalica-e-uma-invencao-recente/
Morte encefálica: A honestidade é a melhor política
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/11/morte-encefalica-a-honestidade-e-a-melhor-politica/
Morte encefálica: O temor tem fundamento na razão
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/10/morte-encefalica-o-temor-tem-fundamento-na-razao/
Morte encefálica: Carta do Dr. César Timo-Iaria dirigida ao CFM acusando os erros declaratórios deste prognóstico de morte
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/13/morte-encefalica-carta-do-dr-cesar-timo-iaria-dirigida-ao-cfm-acusando-os-erros-declaratorios-deste-prognostico-de-morte/
QUESTIONAMENTO INTERPELATÓRIO JUDICIAL AO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA:
http://www.biodireito-medicina.com.br/website/internas/ministerio.asp?idMinisterio=149
INTRODUÇÃO ÀS RESPOSTAS DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA:
http://www.biodireito-medicina.com.br/website/internas/ministerio.asp?idMinisterio=150
RESPOSTAS DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA:
http://www.biodireito-medicina.com.br/website/internas/ministerio.asp?idMinisterio=151
RÉPLICA A ESTAS RESPOSTAS COM NOVE ANEXOS E CARTAS DE AUTORIDADES EM SAÚDE:
http://www.biodireito-medicina.com.br/website/internas/ministerio.asp?idMinisterio=108
A change of heart and a change of mind? Technology and the redefinition of death in 1968
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6VBF-3SWVHNF-R&_user=10&_rdoc=1&_fmt=&_orig=search&_sort=d&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=10&md5=45715d0a00629ba39456d22a891613e6
Morte Suspeita – Editorial do Jornal do Brasil de 01.03.1999, Caderno Brasil, página 08
http://biodireitomedicina.wordpress.com/category/editoriais-morte-encefalica/page/4/
A dura realidade do tráfico de órgãos
Seminário sobre Morte Encefálica e Transplantes de 20.05.2003 na Assembléia Legislativa do Estado do Rio Grande do Sul
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/14/seminario-sobre-morte-encefalica-e-transplantes-de-20052003-na-assembleia-legislativa-do-estado-do-rio-grande-do-sul/
Redefinindo morte: um novo dilema ético – publicado em 19 de janeiro de 2009, na Revista American Medical News
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/19/redefindo-morte-um-novo-dilema-etico/
“Brain Death” — Enemy of Life and Truth
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/22/“brain-death”—enemy-of-life-and-truth/
Movimento contesta uso do critério da morte cerebral – “Brain Death” — Enemy of Life and Truth
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/22/movimento-contesta-uso-do-criterio-da-morte-cerebral-“brain-death”-—-enemy-of-life-and-truth/
“Morte encefálica” — Inimiga da Vida e da Verdade – Declaração internacional em oposição à “morte encefálica” e ao transplante de órgãos vitais únicos
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/22/declaracao-internacional-em-oposicao-a-morte-encefalica-e-ao-transplante-de-orgaos-vitais-unicos-traduzido-para-portugues/
Tráfico de órgãos é uma realidade comprovada no Brasil e no exterior
http://biodireitomedicina.wordpress.com/2009/01/27/trafico-de-orgaos-e-uma-realidade-comprovada-no-brasil/
